Zustimmung zur Beautybehandlung

Im Aufklärungsgespräch wurde mir die Behandlung einschließlich möglicher Alternativen ausführlich erklärt. Ich hatte ausreichend Zeit, meine Entscheidung zu treffen. Wie in allen medizinisch-kosmetischen Bereichen gibt es, zwar selten, auch unzureichende Ergebnisse.

Eine Garantie auf ein bestimmtes Ergebnis kann nicht gegeben werden. Es ist möglich, dass die Therapie nicht adäquat anspricht (sog. Therapieversagen). Mir ist bewusst, dass auch in diesem Fall das Honorar für die erbrachte Behandlung und das Medikament mir persönlich in Rechnung gestellt wird und beglichen werden muss.

Ich habe die Möglichkeit gehabt, alle die in diesem Aufklärungsbogen beschriebenen Inhalte mit dem Therapeuten zu besprechen. Aufgrund des Aufklärungsgespräches wünsche ich ausdrücklich, dass die Beautybehandlung durchgeführt wird.

Mir ist bekannt, dass bei Beautyinjektionen während der nächsten 12 Stunden nach der Anwendung keine Kosmetika auf die behandelten Hautpartien aufgetragen werden dürfen und das die Exposition gegenüber direkter Wärmequellen in den Tagen nach der Behandlung zu vermeiden ist (z.B. direktes Sonnenbaden, Solarium, Sauna).

Zudem ist mir bewusst, dass während der Zeit nach der Behandlung keine Anwendungen mit Laser, Kyrolipolyse oder Radiofrequenz-Therapie im therapierten Areal durchgeführt werden. Sportliche Aktivitäten sollten in den ersten 3-4 Tagen nach der Behandlung vermieden werden dürfen.

Mir wurde der Patienteninformationsbogen mit Allgemeinen Hinweisen zur Beautyinjektion und deren Risiken sowie dem Verhalten nach Behandlung überreicht. Ich bestätige, dass ich volljährig bin, nicht schwanger bin und derzeit nicht stille.

Ich bin kein Diabetiker mit Gefäßerkrankungen (Mikroangiopathien). Ich leide nicht unter folgenden Erkrankungen: Autoimmunerkrankungen (z. B. Sklerodermie), schweren Lebererkrankungen, akute Infektionen und chron. Infektionsgefahr, schwere Fettleibigkeit (Adipositas per magna BMI > 30), bekannte Überempfindlichkeit gegen einen der genannten Inhaltstoffe, schwerwiegende Nierenerkrankungen, Blutgerinnungsstörungen.

Ich wurde umfassend über die Behandlung informiert und mit ausreichend erklärt. Ich habe keine weiteren Fragen mehr und bestätige die obigen Angaben.

Mir ist bekannt, dass das Honorar am Behandlungstag in bar zu entrichten ist.